Buenas tardes amigo estoy interesado en el proyecto que planteas, casualmente en días recientes he desarrollado un formulario de contacto con unas especificaciones muy parecidas a las que usted requiere, permitame ofrecerle mis servicios, aunque soy nuevo acá en freelancer tengo amplia experiencia en el desarrollo de sitios web con la descripción que usted pide.
manejo html5, css, php, javascript y bootstrap para asegurar que su sitio sea responsitivo y ademas posea una estética de calidad.
Le adjunto una dirección de mi portafolio donde encontrara una muestra de un formulario de contacto que he desarrollado recientemente y una dirección web de mi propiedad en la cual le he colocado una muestra de un proyecto de geolocalizacion que puede obtener las coordenadas de la ubicacion de la persona que ingresa a la web, ambos proyectos son la base de lo que usted esta necesitando.
Quedo a su disposición para cualquier duda...
Portafolio Formulario de contacto: https://www.freelancer.com/u/ingsbonilloronny.html
Geolocalizacion: [login to view URL]